성산장기려기념사업회 블루크로스의료봉사단

정기후원신청서[일반용]

회원	성 명 (단체명)		생년월일 (사업자등록번호)
	직 장 명		직 위
	직장주소		직장전화
	자택주소		자택전화
	휴 대 폰		E-mail
후 원 방 법	정기후원 (CMS자동이체)	매 월 : □ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 50,000원 □기타( 원)
결제사 약정 (자동이체 또는 카드 중 택 1)		□ 출금계좌: 은행명: 예금주:
		□ 카드번호: 카드사: 유효기간: 월 년
		결제일: □ 매월1일 □ 매월5일 □ 매월15일 □ 매월25일
후 원 계 좌		사단법인 블루크로스 우리은행 1005-903-999569
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후 원 용 도 및 안 내 사 항		※ 후원금은 한국의 슈바이처로 평생 어려운 사람들을 위하여 헌신하셨던 성산 장기려 박사님 의 뜻을 이어 국내 및 해외에서 의료서비스에 소외된 이웃을 위한 의료봉사활동에 소중히 사용됩니다. ※ 후원해주신 금액은 소득세법 제34조에 의해 연말정산시 세금공제혜택을 받으실 수 있습니다.
위와 같이 성산장기려기념사업회 블루크로스의료봉사단의 활동에 후원할 것을 약정하며, 귀 봉사단의 정기후원자(천사회원)가 되고자 합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인) 사단법인 블루크로스│성산장기려기념사업회 귀하 (04633) 서울시 중구 소공로3길 20(회현동1가) 송원빌딩 101호 Tel : 02-757-3760 / 02-6272-3760 (Fax : 0303-0955-7448) E-mail : bluecross2@naver.com 홈페이지 http://www.bluecross.or.kr